近年来，欺诈骗取
医疗保障基金案件时有发生
欺诈骗保手段形式多样
维护医保基金安全运行迫在眉睫
医保基金是老百姓的“保命钱”。市医疗保障局成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为第一要务，持续用力、久久为功，对医保领域欺诈骗保行为重拳出击，查处了一批医药机构违规问题，起到了良好社会震慑效应，确保了基金健康稳健运行。为进一步提升群众甄别欺诈骗保能力，形成共同打击欺诈骗保氛围，现对我市年来十大典型骗保案例予以通报。
下面就让我们通过这些典型例案
来学习打击欺诈骗保知识吧
一、冒名顶替住院
年4月随着打击欺诈骗保专项治理的开展，接群众举报“XX医院存在冒名顶替建档立卡贫困人员李某田住院”的情况，县医疗保障局立即组织相关股室成立核查组，对该镇建档立卡贫困人员李某田年至检查之日的住院信息进行调查核实。调查发现，异地医保人员李某均，长期居住在XX县，从事废旧物品买卖。年2月李某均本人因患“前列腺增生”需住院治疗，为了减少个人及家庭负担，冒用其叔伯李某田(建档立卡贫困人员)身份信息在XX民医院普外科登记住院。年2月李某因“前列腺增生”需再次住院治疗，连续两次在XX医院冒用建档立卡贫困人员李某田住院。随着对李某均骗保事实的调查深入，其以非法占有为目的，采用冒名顶替和隐瞒真相的手段，骗取国家医保基金的行为已经涉嫌构成犯罪，除依法追回全部骗取的医保基金外，县医保部门根据《社会保险法》和相关医保政策将该案移送司法部门处理。对相关定点医疗机构的违规行为，按照定点协议追回违规费用2.2万元、处违约金6.7万元、暂停2名医生医保执业资格，相关医护人员移交县卫健局处理。
二、隐瞒外伤经过骗保
xx镇参保人员周某树(建档立卡贫困人员)因外伤在xx医院及N医院住院治疗，其子为其填写《外伤情况申报表》，称此次受伤是维修自家房屋摔伤，相关村社出具证明材料，周某树此次外伤住院费用纳入医保报销。若想人不知，除非己莫为，随着医保局接群众举报后到该村社调查取证后周某树在自家维修房屋受伤的谎言被揭穿，其真实受伤住院原因是为第三方责任人修建房屋时受伤，应由第三方责任人支付的医疗费用，但周某树却通过捏造外伤经过，将应由第三方支付医疗费用纳入医保报销。周某树的欺诈骗保行为在医保部门批评教育后，将医保基金1.2万元如数追回，并将此违纪问题线索移交xx县纪委处理。
三、购买虚假病历文书、票据
XX县一社区XX居民因病在中国医院住院治疗，为了多重报销，利用私下购买六张假医疗发票进行医保报销，骗取医保基金和各项救助资金共计6.5万元，案发现后其主动退脏3万元，移交司法机构，公诉机关认为张某采取虚构事实，隐瞒真相的方法，骗取国家医保基金和专项救助，数额巨大，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条。判处有期徒刑两年，缓刑三年，并处罚金人民币元，追缴违法所得。
四、伪（变）造病历文书、转诊证明资料
年4月16日，XX区医保局执法人员对XX医院专项检查时发现杨XX以慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染诊断入院，属国家精准贫困户。杨XX未到镇卫生院就诊，当事人在无转诊手续的情况下擅自伪造虚假转诊证明材料直接入院治疗，经核对，住院病人杨XX基金支付金额为.17元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令当事人退回骗取医保基金.17元，并作罚款.85元的行政处罚。
五、打包检查收费
在全市打击欺诈骗保专项检查中发现，XX县XX医院为了降低药占比，从多方面增加化验、检查费用，在详细检查中发现该院单项补体测定C1q打包在肾功能中做为常规检查，且无医嘱，并予医保基金支付；大便直菌涂片检查，对于浅表和皮肤真菌感染的检查项目打包在大便常规检查，并予医保基金支付；该院还存在将理疗电极贴片自费项目纳入医保基金支付；男性全腹彩超均超一个部位加收费用并予医保支付。大数据统计该院年-年涉及违规医疗费用.86元，根据《南充市基本医疗保险定点服务协议》内容，给予拒付或追回违规支付涉及医疗费用.86元，约谈该院相关主要负责人及相关人员，并责令立即整改。
六、无医嘱、违规用药、错（套）靠诊疗项目
XX区医保局于年7月12日对辖区XX医院进行了专项检查，发现李XX等3名患者有无医嘱收费、无检查报告收费、药品多记费用、无适应症用药等违规行为，其中肖XX等患者有高套项目收费、超物价收费等违规行为，且肖XX系该院医生，其住院期间仍在上班。涉及违规金额.06元。年10月，XX县医保局基金监管人员在对县内某民营定点医疗机构检查时发现，医院收取DR干胶片费用，该项目本为乙类材料，先期自费40%，但医院对码为甲类诊疗项目。经询问，该院工作人员错误理解该项目内涵，该局依据医保服务协议扣除年1月1日至检查时多收取错套项目费用.8元，并责令限期整改。以上违规行为，根据《南充市基本医疗保险定点服务协议》规定，分别给予拒付或追回违规支付涉及医疗费用，约谈该院相关负责人，并要求立即整改处理。
七、虚记、多记、重复记费
年8月，XX县医保局对医院康复科进行检查，发现该院康复科多计电针费、红光治疗费、中医骨伤大换药费、日常生活评定费、职业能力评定费、营养状况评估费、等速肌力测定等，通过大数据统计，该院年1月1日至年8月22日数据，共多记费用.04元。年6月，XX县医保局在日常监督检查中发现XX民营医疗机构未能严格按照医保政策规定，体外冲击波碎石按体外冲击次数而未按部位计费，多计体外冲击波碎石共56次，违规收取体外冲击碎石费用元。按照《南充市基本医疗保险定点服务协议》规定，分别给予拒付或追回违规医疗费用，约谈该院相关负责人，并要求立即整改处理。
八、超床日、挂（摞）床住院
年7月,XX县医保局对该县XX乡卫生院进行现场检查,该院核定住院病床位8张，实际病床位5张，但是存在一天最多13人同时住院的情况。从系统数据分析，该院自年1月1日至年6月，有20人次超病床位住院。年7月，县医保局追回该院挂（摞）床住院报销的医保基金.19元。年8月，市医保局到XX医院检查，发现该院康复一科超床位住院，检查当日有18位住院病人无床位收治住院。从系统数据分析，该院自年11月1日至年7月，该院实际床位56张，超床位天，按平均床日费计算，共超收.37元。年10月，县医保局追回该院违规基金、暂停康复一科医保服务协议联网结算2个月。
九、医保报销数据信息不完善、不真实
年2月14日，XX县医保局在对社区门诊统筹报账费用进行专项检查时，发现XX镇XX社区卫生服务站在对门诊统筹费报账时未能按照其相关规定保存和登记完整门诊发票、处方，无进行登记参保群众的门诊统筹费用报账信息，涉嫌信息不真实。根据门诊统筹费用报账相关规定及《基本医疗保险定点零售药店（社区卫生服务站）医疗服务协议》规定，对该社区卫生服务站做出暂停基本医疗保险服务协议3个月；拒付、追回该单位违规报销的门诊统筹费用共计.15元。
十、诱导病人住院
年1月，XX县医保局工作人员在医保系统查阅市内邻县某民营定点医疗机构住院数据时发现，该院大量收治本县某村参保居民。这种现象引起了该局高度重视，立即对该院实施了突击检查。经询问病人发现，该院以体检的名义为村名检查身体，在体检过程中告诉村民“只需要交钱至元费用即可住院治疗，不需要再缴纳其他费用，医院提供免费车辆接送”，该村村民大量到该院住院。检查时发现所有病人自付费用均超过元，但该院结算时如宣传时一样，未收取超出的自付费用。我局按照医保服务协议及市局相关文件，追回支付的报销费用余元。
看了这么多的例案
你还敢欺诈骗保吗
为鼓励社会各界积极举报欺诈骗取医保基金行为。
《南充市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》规定对举报查实的欺诈骗保金额大于等于5万元的，给予查实欺诈骗保金额2%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额小于5万元的，给予查实欺诈骗保金额3%的奖励。
打击欺诈骗保维护基金安全
南充市医疗保障局
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内容来自顺庆医保、今日顺庆
原标题：《欺诈骗保，要你“好看”！南充年十大欺诈骗保典型案例公布！》