名老中医裘沛然临床经验虚中求实补泻互

导语

裘沛然(年-年5月3日)，中国国医大师、上海中医药大学和上海市中医药研究院终身教授。裘沛然长期从事中医教育和中医理论、临床研究，在中医基础理论、各家学说、经络、伤寒温病、养生诸领域颇多见解，对内科疑难病的治疗亦颇具心得，为培养中医人才作出了贡献。中国特大型综合性辞典《大辞海》的副主编。

裘氏认为，慢性肝炎与肝硬化代偿期从中医辨证学角度看两者比较接近，其基本病机是正虚邪恋，具体分析则有以下特点：①阴虚与湿热并存：肝藏血，体阴而用阳，肝肾同源，精血互生，湿热毒邪久恋不去，阴血煎灼，肝肾两亏，故慢性肝炎、肝硬化多阴血亏损之证。张介宾说：“故凡损在形质者，总曰阴虚，此大目也。”肝阴虚，疏泄失职，易致脾胃壅滞生湿，湿郁化热又能伤阴；另一方面阴虚可生内热。因此，本病阴虚与湿热并存，且互相影响，但阴虚为本，湿热为标。②血热与血瘀互结：本病湿热阻滞络脉，久则生瘀。《张氏医通》说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”故慢性肝炎、肝硬化患者几乎都有不同程度的血瘀见症，血瘀又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。另一方面邪毒深伏，血分有热，瘀热互结，出现鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑等出血症状。③肝与脾同病：慢性肝炎、肝硬化病虽在肝，但与脾的病理变化不可分割。早期湿热鸱张时，湿困脾胃，出现脘腹胀闷，口粘欲呕，大便不实，纳少体倦，苔腻脉濡等，土壅木亦失于条达，气血失于顺畅；另一方面肝旺乘土，出现胁肋胀痛，脘腹痞满，嗳气纳少，情志易怒，精神不振等；再者，脾虚气血生化不足，肝木失荣，或肝虚不能藏血，脾土失养，两者互相影响。要之，慢性肝炎、肝硬化的主要病机是：阴血亏虚，瘀热与湿毒互结，肝与脾同病。近贤秦伯未先生说：“治内伤于虚处求实，治外感于实处求虚，乃用药之矩?。”对慢性肝炎来说，外邪与内伤杂合为病，病机属本虚标实。故治疗时宜虚中求实，补泻结合，根据邪正的具体情况，或寓补于泻，或寓泻于补，相机应用。裘氏治疗慢性肝炎、肝硬化常选用一贯煎、大黄蛰虫丸、当归六黄汤等方剂，运筹变化。一贯煎以生地、杞子等柔肝育阴，佐川楝子疏泄肝气，寓泻于补，对慢性肝炎、肝硬化见肝阴不足，肝脉失养，出现胸胁疼痛，咽干口燥，舌红少津及由肝功能损害出现慢性指标异常者，颇为相宜。如果伴见饮食运化不良，见纳呆腹胀者，加枳壳、鸡内金、焦查曲；伴气虚而见肢软乏力，不耐劳顿者，加黄芪、党参、山药、甘草；伴湿热内蕴而黄疸者，加茵陈、黄柏、黄芩、山栀；肝脾肿大，面色黧黑，舌质紫黯，脉细涩者，加丹参、赤芍、炮山甲、桃仁；伴肾阴不足而见耳鸣、头晕、腰酸、肢软者，加炙龟板、炙鳖甲、熟地、山茱萸；胁痛甚加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。裘氏认为，从慢性肝炎发展至肝硬化，出现肝阴不足或肝肾阴亏的情况比较多，而阴精易损难成，故治疗当守法守方，不厌其烦，在育肝肾之阴的同时，根据临床实际情况，辅以活血、补气、清化内蕴之湿热等，一贯煎静中寓动，不仅对改善临床症状有良好的功效，且对改善肝功能亦有帮助。大黄蛰虫丸为虚劳“干血”而设，是方在大队活血化瘀药中佐以大剂干地黄养血补虚，寓补于泻。裘氏认为，生地一味除滋阴养血外，也有活血行瘀作用。此方对慢性活动性肝炎及肝硬化代偿期，以血瘀和症积为主症者，较为适宜。但此方祛瘀之品较多，补虚扶正不足，其立意在于祛瘀以生新，所谓“去病即所以补虚”。从临床实际情况看，慢性肝炎、肝硬化纯以血瘀证表现者较少，往往或夹有肝脾不和，或伴见肝肾不足，或兼气血两虚，或夹杂湿热之邪，故单用化瘀活血药似嫌不足；再者，这类病者的凝血功能大多不佳，或伴有程度不同的衄血等症状，若过用化瘀破血之品攻伐，令气血受戕，或导致出血。裘氏经验，师大黄蛰虫丸组方之意，佐以扶正药物，不仅可提高祛瘀的功效，而且有防止出血的可能。具体加减，如见肝脾不和者，加柴胡、白术、白芍、党参、枳壳；肝肾不足者，加熟地、龟板、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天；气血两虚者，加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、杞子、鸡血藤、甘草；伴有出血者，加仙鹤草、旱莲草、丹皮、侧柏叶等。当归六黄汤的组方，寓有深意。裘氏认为此方用黄芪、当归、生熟地黄，补气养血益阴，黄连、黄芩、黄柏，清热泻火坚阴，故实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证，甚为合拍。如肝络瘀滞明显者，可酌加延胡索、川楝子、丹参、郁金、柴胡等行气活血、化瘀止痛之品；血虚症状明显者，可配合首乌、鸡血藤、阿胶等养血；肝肾阴虚明显者，佐以女贞子、旱莲草、杞子、牡蛎、龟板、鳖甲等滋肝肾之阴；湿盛者，加苍白术、砂蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、米仁等化湿祛浊。裘氏体会，慢性肝炎、肝硬化的病机是虚实兼夹，一贯煎寓泻于补，大黄蛰虫丸寓补于泻，当归六黄汤补泻并重，以此三方为基础，结合气血阴阳之偏颇，湿热、邪毒、瘀血之兼夹，随机权变，可望收到较好疗效。

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